Síndrome de dolor regional complex en nens

La síndrome de dolor regional no és propiament una lesió esportiva, però si una complicació que cal tenir en compte quan s’immobilitza una extremitat o davant de lesions amb una evolució tòrpida. M’he trobat davant una síndrome de Sudeck en una joveneta després d’una epifisiolisi de turmell i ha estat el moment ideal per revisar el tema però no ha calgut: he trobat aquesta revisió ja feta per Díaz-Delgado en nens i m’he permés traduir-la i adaptar-la. Al peu es troba l’oportuna referència.

La síndrome de dolor regional complex (SDRC) es caracteritza per una disfunció variable dels sistemes múscul-esquelètic, cutani, neurològic i vascular. Pot ocórrer en diverses situacions amb diferents manifestacions, motiu pel qual ha rebut diverses denominacions que descriuen el mateix fenomen:

  • Síndrome de distròfia simpàtica reflexe o algodistrofia
  • Atròfia de Sudeck
  • Síndrome espatlla-ma
  • Osteoporosi transitòria
  • Osteoporosi migratòria regional
  • Osteoporosi dolorosa postraumàtica

L’any 1995 es van introduir canvis conceptuals i taxonòmics que van ser publicats per Stanton-Hicks, agrupant els diversos trastorns sota el concepte de “síndrome dolorosa regional complex”. Actualment es distingeixen dos tipus de SDRC, la diferència entre la SDRC I i SDRC II (“causalgia”) radica en la presència en aquesta última de lesió d’un nervi perifèric.

Estudis realitzats a les escoles americanes indiquen que el dolor múscul-esquelètic crònic o recurrent és freqüent; no obstant això, les dades relatives a la SDRC són escassos; al voltant d’un 5% dels pacients remesos a centres de referència de Reumatología Pediàtrica nord-americans se’ls va diagnosticar de síndrome dolorosa idiopàtic múscul-esquelètic, on un baix percentatge d’aquests eren SDRC. Encara que la SDRC tipus II sembla afectar a tots dos sexes per igual, en els nens menors de 18 anys d’edat, la SDRC tipus I es desenvolupa amb més freqüència en nenes de 12-13 anys, amb una incidència major durant la pubertat o prèvia a aquesta. No s’han observat distincions en relació a les races. Típicament, en la SDRC s’afecta la part distal d’un membre, amb predomini del membre inferior en els nens.

És freqüent trobar en la història clínica algun factor desencadenant. El més freqüent és el traumatisme (accident, cirurgia, cremada, etc.). D’igual forma, la immobilització perllongada per un traumatisme pot ser la causant d’aquesta síndrome. De vegades, és tan trivial que no és fàcil identificar-la a l’inici. Fins a en un 25% dels casos no té un desencadenant clar. També és important identificar possibles factors estresants psicosocials associats. El quadre clínic, que inclou dolor, inflor, halodinia, etc., varia depenent del temps d’evolució. En la SDRC, el pacient descriu el dolor com a “coïssor”. Típicament, el dolor adopta unes característiques molt particulars: halodinia – un estímul innocu produeix dolor -; hiperalgesia – augment de la percepció del dolor davant estímul determinat -; hiperpatía – reacció exagerada retardada -, amb freqüència després d’un estímul cutani repetitiu.

Estudis complementaris

El diagnòstic de la SDRC es basa principalment en la sospita clínica, encara que no existeix cap signe o símptoma patognomònic. Tampoc hi ha dades analítiques que puguin confirmar amb certesa aquest diagnòstic. Algunes tècniques d’imatge poden ajudar al diagnòstic diferencial amb altres síndromes de dolor crònic, però cap és diagnòstica per la SDRC.

La radiologia convencional pot mostrar, de forma tardana, desmineralització òssia de variable intensitat a l’àrea afectada. Encara que aquests canvis ossis radiològics (desmineralització clapejada) apareixen en més del 50% dels SDRC en els adults, poden no aparèixer mai en el curs de la malaltia infantil. D’igual forma, l’absorciometria amb energia dual de rajos X (DEXA) pot mostrar característiques d’osteoporosis.

L’estudi gammagràfic en tres fases amb tecneci-difosfonat mostra augment de la captació del raditraçador en les tres fases en un percentatge alt dels pacients amb SDRC; Se sol observar un augment anormal del flux sanguini regional precoç amb hipercaptació òssia del raditraçador. No obstant això, existeix certa controvèrsia en aquesta dada, ja que alguns autors han trobat una hipocaptació òssia en nens i, fins i tot, pot ser normal. No obstant això, fins al moment sembla ser la prova de més valor, i de major especificitat per al clínic. El diagnòstic gammagràfic és més precoç que el radiològic, per la qual cosa s’ha proposat per a la detecció precoç de la SDRC. Els canvis que s’aprecien amb ressonància magnètica nuclear (hiperèmia transitòria i edema medul·lar, amb augment de la intensitat de senyal en T2 i disminució en T1) apareixen en fases precoces, però són absolutament inespecífics i a més van canviant i normalitzant-se conforme evoluciona la malaltia. La termografia pot objectivar canvis de temperatura en la pell, així com asimetries de la zona afectada, però no sol ser una prova comunament utilitzada en la clínica.

Tractament

L’èxit del tractament de la SDRC radica, en part, a centrar-se sobretot en l’individu i no sobre els símptomes regionals, i a fer un diagnòstic precoç i segur. L’ansietat, els factors estresants psicosocials, trastorns del son, o conductes anòmales com a resposta al dolor han de ser tingudes en compte en l’atenció d’aquests nens. La creença que la SDRC era més benigne que en els adults, i fàcilment reversible amb tractament conservador, ha anat canviant després de les ultimes publicacions. Les directrius actuals aconsellen un tractament multidisciplinari amb tres elements essencials: tractament del dolor, rehabilitació i teràpia psicològica. Els tractaments aplicats a la SDRC són molt variats i progressivament més intensos. Els mateixos han estat recentment ordenats en forma d’una guia de pràctica clínica elaborada per un panell d’experts.

Teràpia física

És imprescindible des de les primeres etapes en el maneig de la SDRC. En nens, la rehabilitació amb o sense l’ús coadjuvant de l’estimulació nerviosa elèctrica transcutània (TENS) constitueix el primer i principal pas del tractament. Estan indicats, especialment, la natació i els exercicis en la piscina. La fisioteràpia pot proporciona alleujament perllongat del dolor i millora la disfunció física en nens. Alguns estudis indiquen que la realització d’un programa de fisioteràpia dirigit de 5-6 hores al dia sense medicació aconsegueix una taxa alta de remissió del procés, des d’un 45 fins a un 90% dels casos. La TENS és una modalitat física no invasiva, que ajuda a controlar el dolor i permet que el nen entri en programa d’activitat física.

Tractament del dolor

El bloqueig del sistema nerviós simpàtic és àmpliament usat per tractar aquesta síndrome. L’objectiu del bloqueig regional simpàtic amb anestèsics locals és controlar el dolor suficientment per iniciar una fisioteràpia més intensa. No obstant això, no hi ha evidència de l’efectivitat real d’aquesta tècnica. La utilització en els nens no és comú, s’ha descrit en casos rebels al tractament conservador, aconseguint una reducció temporal del dolor. Per tractar el dolor en la SDRC s’utilitzen diversos fàrmacs, entre ells antiinflamatoris no esteroidals (AINE), corticoids, calcitonina, antidepressius, anticonvulsivants, antiarrítmicos, bloquejants de canals del calci i opioids. No obstant això, no existeix cap estudi prospectiu aleatoritzat i controlat realitzat sobre nens per al tractament de la SDRC que ens permeti triar un d’ells com el fàrmac més efectiu, a més, la literatura recull dades contradictòries sobre la seva eficàcia. En general en els nens, els AINE en dosis antiinflamatories (entre els més utilitzats està l’ibuprofé, en dosi de 30-40 mg/kg/ dia, i el naproxé, en dosi de 10-20 mg/kg/ dia) durant un mínim de vuit setmanes, i els esteroids orals en dosis baixes, s’utilitzen en el primer estadi de la SDRC per tractar el dolor i la tumefacció. No existeix una pauta clara del temps necessari de tractament esteroidal, però els efectes adversos d’aquests obliguen a la realització de tractaments no perllongats. La calcitonina s’utilitza pel seu efecte inhibidor de la reabsorció òssia, el seu efecte vasodilatador perifèric i el seu possible efecte analgèsic central. En adults i nens majors inicialment s’administra en dosis de 100 O/dia, durant 4-8 setmanes, seguit d’altres 4-8 setmanes a dies alterns. S’administraran a les quatre hores suplements de 600 mg/dia de calci i 400 UI de vitamina D. En nens petits, la utilització de la calcitonina intramuscular és limitada, però dosis menors serien el recomanable. La literatura recull que la calcitonina en nens amb SDRC ha mostrat bons resultats en aconseguir la disminució del dolor, encara que aquest efecte analgèsic no està definitivament confirmat. No hi ha dades disponibles per recolzar l’administració de calcitonina spray nasal en nens.

Els tricíclics i altres antidepressius permeten corregir els trastorns del son i augmentar el llindar del dolor. L’amitriptilina (en dosi de 0,1 mg/kg/nit, amb increment gradual fins a 0,5-2 mg/kg/dia) i la nortriptilina són els fàrmacs més utilitzats en els nens. En iniciar aquests fàrmacs s’utilitza una dosi baixa i s’augmenta progressivament en 1-2 setmanes, una vegada aconseguit el control del dolor es manté el fàrmac per espai de 3-6 mesos. La supressió ha de ser progressiva perquè no apareguin fenòmens de rebot. Dins dels antiepilèptics, la gabapentina (dosi de 10 mg/kg/nit; amb increment gradual fins a 15-30 mg/kg/dia repartit en tres dosis, màxim 60 mg/kg/dia) ha mostrat resultats satisfactoris, amb efectes adversos tolerables. Els opioids no són fàrmacs comunament utilitzats en els nens, però poden ser efectius en casos greus de SRDC, encara que ha de fer-se una acurada selecció del pacient.

Reproduït de: Díaz-Delgado Peñas R. Síndrome de dolor regional complejo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:189-95
Anuncis
Cinemèdic

De cinema, història i medicina

Activitat i salut

Promoció de la salut i medicina de l'activitat física

BLOGMALDITO RUNNING PUB

RUNNING PARA ADICTOS DESDE BARCELONA HACIA EL INFINITO

e-saludable

Recursos y Noticias sobre empresas saludables

%d bloggers like this: